8 คำถามเรื่องการคลายล็อกรอบ 2
จากมุมมองด้านระบาดวิทยาและนโยบายสุขภาพ

ถามและเรียบเรียงโดย ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง และวุฒิพงษ์ ตุ้นยุทธ์[1]
ตอบโดย ศ.ดร.นพ.วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์[2] และ ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์[3]
วันที่ 12 พฤษภาคม 2563
บทความนี้เป็นส่วนหนึ่งของโครงการวิจัย “โครงการประเมินผลกระทบของ โควิด–19 ต่อเศรษฐกิจและสังคม” ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ซึ่งได้รับทุนสนับสนุนจากสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.) [4]

1. การปลดหรือคลายล็อก เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นแค่ไหน และมีทางไหนที่จะใช้ความรู้ที่เรามีหรือทำการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อที่จะไปช่วยลดปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นลงได้บ้าง

ในขณะนี้แทบทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่า การเปิดหรือคลายล็อกกิจกรรมของประชาชนอย่างน้อยบางส่วนเป็นเรื่องที่จำเป็น แต่ก็มีโอกาสที่จะเพิ่มความเสี่ยงของการระบาดของโรคมากขึ้นได้

ในขณะนี้ ยังมีหลายเรื่องเรายังไม่มีความรู้ที่หนักแน่นพอ (จากงานวิจัยหรือการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบ) ที่จะบอกได้ว่าการเปิดปิดอะไร (รวมทั้งการห้ามออกจากบ้าน) ส่งผลมากน้อยแค่ไหน การตัดสินใจหลายเรื่องก็ยังเป็นการตัดสินใจในภาวะที่มีข้อมูลจำกัด

ที่ผ่านมา เราอาศัยข้อมูลจากการสอบสวนโรคจากผู้ป่วยและผู้ติดเชื้อ ซึ่งเป็นประโยชน์มากในการบอกถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เสริมด้วยความรู้จากต่างประเทศ  และในช่วงที่เราตรวจเชื้อมากขึ้น (รวมทั้งเชิงรุกในบางพื้นที่) ก็ได้ข้อมูลอัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้น

แต่การสอบสวนโรคก็มีข้อจำกัด เพราะอาจเป็นการหาคำตอบจากข้อมูลที่เรามีไม่ครบ ไม่ว่าจะเกิดจากการปกปิดหรือจากการที่มองข้ามจุดที่เป็นสาเหตุจริงๆ และมีความเป็นไปได้ว่าหลังจากที่เราคลายล็อก ซึ่งเพิ่มโอกาสในการติดต่อและสัมผัสเชื้อมากขึ้น ต่อไปเราอาจพบผู้ติดเชื้อที่เราไม่มั่นใจหรือหาสาเหตุไม่พบว่าติดจากไหนหรือปัจจัยเสี่ยงคืออะไรมากขึ้น

ถ้ามีเบาะแสเรื่องปัจจัยเสี่ยงชัดเจน เราจะได้จัดการแก้ไขลดปัจจัยเสี่ยงนั้นๆ ในกลุ่มประชากร ส่วนที่ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงเราก็ไม่ต้องทำอะไร  หรือบางปัจจัยเสี่ยงที่เราแก้ไขไม่ได้ เช่น ผู้สูงอายุ เพศ และโรคประจำตัว ก็อาจทำได้เพียงแค่กำชับให้คนเหล่านั้นระมัดระวังตัวมากเป็นพิเศษ

ปัจจัยเสี่ยงที่เรารู้อยู่แล้ว เช่น สัมผัสกับคนที่มีเชื้อ ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นหัวข้อสำคัญที่ต้องไปทำวิจัยเพิ่ม  เพราะเป็นเรื่องที่รู้อยู่แล้ว  ที่สำคัญกว่าคือปัจจัยที่ยังไม่รู้แน่ว่าเพิ่มความเสี่ยงเท่าไร เช่น การโดยสารรถไฟฟ้า รถแท็กซี่ มอเตอร์ไชค์รับจ้าง การเข้าโรงยิม การไปตรวจที่คลินิกหรือโรงพยาบาล การออกกำลังกายกลางแจ้งในที่สาธารณะ การใช้สระว่ายน้ำ การกินอาหารในร้านอาหารหรือภัตตาคารชนิดต่างๆ การเรียนพิเศษของเด็กๆ การเดินทางออกต่างจังหวัด ฯลฯ

ถ้ารู้ว่าทำสิ่งต่างๆ เหล่านั้นแล้วเสี่ยงเพิ่มขึ้นกี่เท่าหรือกี่เปอร์เซ็นต์ เราก็จะได้ตัดสินใจถูกว่าจะทำสิ่งเหล่านั้นหรือไม่ หรือใช้เวลากับแต่ละกิจกรรมมากน้อยเพียงใด  รัฐบาลก็จะสามารถปรับประเภทสีของกิจกรรมตามหลักฐานของการวิจัย บางอย่างอาจจะผ่อนคลายได้มากขึ้น บางอย่างก็อาจต้องเข้มงวดขึ้น

ในปัจจุบัน มีเครือข่ายอินเตอร์เน็ต เช่น Google และเครือข่ายโทรศัพท์มือถือต่างๆ ที่มีข้อมูลระดับที่เป็น Big Data ที่บ่งบอกถึงความเคลื่อนไหวของคนจำนวนมากได้ และ Google เองก็มีการนำเสนอข้อมูลเปรียบเทียบพฤติกรรมของคนในประเทศต่างๆ  ซึ่งถ้านักระบาดวิทยาสามารถเข้าถึงข้อมูลเหล่านี้ในระดับที่ละเอียดมากขึ้น (โดยมีมาตรการรักษาความเป็นส่วนตัวของเจ้าของข้อมูล รวมทั้งใช้การวิเคราะห์โดย AI) มาเทียบกับข้อมูลของผู้ติดเชื้อ ก็น่าจะช่วยให้สามารถวิเคราะห์หาปัจจัยเสี่ยง (และอัตราเสี่ยง) ของพฤติกรรมหรือกิจกรรมต่างๆ ได้รวดเร็วและแม่นยำขึ้น

(สรุปจากบทความของศาสตราจารย์นายแพทย์ วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (ซึ่งเป็นที่ปรึกษาของโครงการวิจัยนี้) โดยเฉพาะบทความตอนที่ 41 “เต่าไทยเริ่มออกจากกระดองแล้ว ทำยังไงจะไม่ให้ตกหลุมโควิด ขอตัวช่วยทีมสมองเต่ามองหาหลุมหน่อย” 10 พฤษภาคม 2563 อ่านบทความเรื่อง COVID-19 ทั้งหมดของ ศ. วีระศักดิ์ ได้ที่  https://sites.google.com/psu.ac.th/covid-19/home)

2. ขณะนี้มีแนวคิดเรื่องการคลายล็อกรอบ 2 อยู่สองแนวหลักๆ คือ

(ก) การเปิดตามกลุ่มจังหวัด (จังหวัดที่เสี่ยงน้อยเปิดได้มากกว่า) และยังต้องคงมาตรการควบคุมการเดินทางข้ามจังหวัดในบางระดับ (เช่น ควบคุมการเดินทางจากจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงกว่า ไปยังจังหวัดที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า)

และ (ข) การเปิดปิดตามชนิดกิจกรรม (ที่แบ่งเป็นสีต่างๆ ซึ่งคงจะไม่ได้สร้างแรงจูงใจในการเดินทางข้ามจังหวัดเพิ่มขึ้นมากนัก)

การเปิดปิดตามพื้นที่/จังหวัดอาจจัดการง่ายกว่าถ้าต้องกลับมาเพิ่มความเข้มของมาตรการเฉพาะในจังหวัดที่มีปัญหาการระบาดมาก แต่มีประเด็นเรื่องแรงจูงใจในการเดินทาง/ย้ายไปทำงานในจังหวัดที่เปิดมากกว่า

โดยหลักการแล้ว สองแนวทางนี้มีความเสี่ยงในการระบาดเพิ่มต่างกันหรือไม่ และถ้ายังจะใช้การแบ่งกลุ่มจังหวัดตามความเสี่ยง นอกจากแบ่งตามการพบผู้ติดเชื้อล่าสุดแล้ว ยังมีเกณฑ์อื่นๆ ที่ควรนำมาพิจารณาด้วยหรือไม่

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ ตอบ:
ถ้าพิจารณาตามความเสี่ยงทางระบาดวิทยา โดยเฉพาะการพิจารณาโอกาสสัมผัสเชื้อ และความถี่ในการสัมผัสเชื้อของประชาชน การคลายล็อกตามชนิดกิจกรรมน่าจะคาดการณ์ผลลัพธ์ในการควบคุมโรคได้ชัดเจนกว่า รวมทั้งสามารถคาดการณ์การลดผลกระทบเชิงเศรษฐกิจและสังคมจากการคลายล็อกของแต่ละกิจกรรมได้ชัดเจนมากกว่า  อย่างไรก็ตาม การพิจารณาเปิดปิดตามรายจังหวัดก็มีข้อดี ที่ชัดเจนก็คือช่วยการควบคุมการระบาดใหม่จากการเดินทางเข้าออกจังหวัด โดยเฉพาะการเดินทางของผู้ที่ติดเชื้อที่ไม่มีอาการ

ปัจจัยเสี่ยงของการระบาดระลอกใหม่ในแต่ละจังหวัดเกิดจากปัจจัยทางระบาดวิทยาอย่างน้อย 3 ปัจจัย ได้แก่

  1. จำนวนผู้ติดเชื้อที่ยังเหลืออยู่ในแต่ละจังหวัด โดยมีความเสี่ยงของการระบาดระลอกที่สองมากในจังหวัดที่มีจำนวนผู้ติดเชื้อสะสมมากในช่วงที่ผ่านมา เพราะจังหวัดดังกล่าวอาจจะมีจำนวนผู้ติดเชื้อเหลืออยู่ในชุมชน
  2. ขีดความสามารถในการควบคุมและรักษาโรคของแต่ละจังหวัด โดยเฉพาะศักยภาพของระบบการตามรอยโรค การกักโรค และการแยกโรค รวมทั้งความร่วมมือของประชาชนในการรักษาพฤติกรรมด้านสุขอนามัยส่วนตัว และความร่วมมือของภาคธุรกิจและชุมชนในการรักษาระยะห่างทางกายภาพ
  3. จำนวนผู้ติดเชื้อที่เดินทางจากจังหวัดหนึ่งไปอีกจังหวัดหนึ่ง โดยเฉพาะการเดินทางของผู้ติดเชื้อที่ยังอยู่ในระยะที่แพร่เชื้อได้ ทั้งกลุ่มที่ไม่มีอาการ (asymptomatic infectious) และกลุ่มที่อยู่ในระยะก่อนมีอาการ (pre-symptomatic infectious)

ถ้าเรานำเกณฑ์การเปิดเมืองโดยแบ่งจังหวัดเป็นกลุ่มสีเขียว เขียวอ่อน เหลือง ส้ม แดง มาพิจารณาด้วยจากปัจจัยทางระบาดวิทยา 3 ปัจจัยข้างต้น  ก็น่าจะเห็นได้ว่า การพิจารณาเปิดเมืองโดยแบ่งจังหวัดตามสีดังกล่าว น่าจะเป็นการพิจารณาจากข้อ 1) “จำนวนผู้ติดเชื้อที่ยังเหลืออยู่ในแต่ละจังหวัด” เป็นหลัก แต่จังหวัดที่มีผู้ติดเชื้อน้อยหรือไม่มีผู้ติดเชื้อเลยในช่วงที่ผ่านมาก็ไม่ได้เป็นเครื่องยืนยันว่าจังหวัดเหล่านั้นมีขีดความสามารถในการควบคุมโรคที่สูงตามไปด้วย  แม้ว่าอาจมีลักษณะบางอย่างตามธรรมชาติของแต่ละจังหวัดที่อธิบายขีดความสามารถในการควบคุมโรคได้บ้าง ตัวอย่างเช่น จังหวัดที่มีความเป็นชนบทมากหน่อยก็อาจได้ประโยชน์มากจากความช่วยเหลือของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ซึ่งสามารถเฝ้าระวังโรคได้ดีในบริบทชนบทมากกว่าในเมืองใหญ่  ในขณะที่จังหวัดที่พบผู้ติดเชื้อมากในช่วงที่ผ่านมากมักเป็นเมืองใหญ่ที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อสูงกว่าและการควบคุมโรคก็มักทำได้ยากกว่า

แต่แนวคิดเปิดปิดจังหวัดตามจำนวนผู้ติดเชื้อสะสมในช่วงที่ผ่านมา น่าจะสะท้อนจำนวนผู้ติดเชื้อที่จะเดินทางจากจังหวัดหนึ่งไปจังหวัดอื่นหลังเปิดเมืองได้ไม่ดีนัก  เพราะการเดินทางของผู้ติดเชื้อจากกรุงเทพฯ และจากต่างประเทศกลับต่างจังหวัดก่อนปิดเมืองช่วงสงกรานต์ส่วนใหญ่เป็นการเดินทาง “กลับบ้านเกิด”  ซึ่งอาจจะต่างพอสมควรกับการเดินทางในช่วงหลังการคลายล็อกระยะที่สอง ที่คนจำนวนมากคงเดินทางกลับไปทำงานหรือหางานใหม่ หรือกลับไปเรียน หรือแม้แต่เริ่มเดินทางท่องเที่ยวในประเทศ ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายไม่ควรพิจารณาจากจำนวนผู้ติดเชื้อในอดีตแต่เพียงอย่างเดียว แต่ควรพิจารณาความเสี่ยงในอนาคต ที่สะท้อนการประมาณจำนวนผู้ติดเชื้อที่จะเดินทางเข้าไปในแต่จังหวัดเหล่านี้ชั่วคราวหรือย้ายถิ่นฐานเข้าไปในแต่ละจังหวัดอย่างถาวรด้วย

จังหวัดที่เสี่ยงระบาดใหม่หลังเปิดการเดินทางระหว่างจังหวัด คือจังหวัดที่มีประชากรหนาแน่น และมีกิจกรรมทางเศรษฐกิจสูง เช่น มีมหาวิทยาลัยใหญ่ มีนิคมอุตสาหกรรม หรือมีแหล่งท่องเที่ยวที่เป็นปัจจัยดึงดูดคนจำนวนมากเข้าไปในจังหวัดนั้นๆ เป็นต้น

ถ้าไม่นับจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงตั้งแต่เดิมอยู่แล้ว ซึ่งได้แก่ กทม. นนทบุรี สมุทรปราการ ปทุมธานี ภูเก็ต ชลบุรี สี่จังหวัดชายแดนใต้ (สงขลา ยะลา ปัตตานี นราธิวาส) และเชียงใหม่ ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาจัดจังหวัดกลุ่มต่อไปนี้เป็นจังหวัดที่มีความเสี่ยงสูงในการระบาดระลอกสอง โดยไม่ต้องสนใจตัวเลขในอดีต เช่น

  • จังหวัดที่เป็นที่นิยมของนักท่องเที่ยวคนไทย เช่น กระบี่ เชียงราย ชลบุรี แม่ฮ่องสอน ประจวบคีรีขันธ์ สุราษฎร์ธานี ระยอง เลย
  • จังหวัดที่เป็นแหล่งงานอื่น (ตัวอย่างเช่น มีนิคมอุตสาหกรรม) เช่น ระยอง ลำพูน
  • จังหวัดที่มีมหาวิทยาลัยใหญ่ เช่น ขอนแก่น (มข.) พิษณุโลก (มน.) สงขลา (มอ.)
  • จังหวัดชายแดน (นอกเหนือจากชายแดนใต้ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงอยู่แล้ว) ที่มีช่องทางธรรมชาติที่อาจมีแรงงานต่างชาติข้ามมาโดยไม่ผ่านระบบการกักตัวของรัฐ เช่น ตาก สระแก้ว

ข้อเสนอ: ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาคลายล็อกทุกจังหวัด อนุญาตการเดินทางระหว่างจังหวัด แต่ยังห้ามจัดกิจกรรมที่เสี่ยงสูงในแต่ละจังหวัดต่อไป คงมาตรการรักษาระยะห่างทางกายภาพ และเร่งพัฒนาระบบการกักโรคและการแยกโรค และจำเป็นต้องเฝ้าระวังการระบาดระลอกสอง โดยเฉพาะในกลุ่มจังหวัดเสี่ยงสูง เพื่อพิจารณาปิดการเดินทางเข้าออกของจังหวัดเหล่านั้นอีกครั้ง โดยเฉพาะในจังหวัดที่มีสัญญาณเตือนแนวโน้มการระบาดที่เพิ่มขึ้นจนอาจควบคุมโรคไม่อยู่

3. ตอนนี้ BTS และ MRT กลับมาใช้งานได้อีกครั้ง ซึ่งเราได้เห็นภาพผู้ใช้บริการแออัดในตัวรถ และมีความเป็นไปได้ไม่น้อยที่ผู้ให้บริการรถไฟฟ้า และขนส่งสาธารณะอื่นๆ (รวมทั้งรถทัวร์ รถเมล์แอร์/ร้อน รถตู้) อาจจะไม่สามารถควบคุมระยะห่างของผู้ใช้บริการขณะโดยสารอย่างเข้มงวดได้ (เช่น เนื่องจากมีคนต้องการใช้บริการมาก หรือการควบคุมระยะห่างทำให้มีต้นทุนที่เพิ่มขึ้นมาก ในขณะที่การปรับขึ้นราคาก็คงทำได้ยากด้วย)

อาจารย์มีความเห็นว่ารูปแบบการควบคุมควรจะเป็นไปในลักษณะใด เพื่อป้องกันไม่ให้รถไฟฟ้าและขนส่งสาธารณะอื่นๆ กลายเป็นจุดเสี่ยงของการระบาดรอบใหม่ของโรค (เช่น การกำหนดให้ทุกคนต้องใส่หน้ากาก และห้ามทำกิจกรรมอื่นๆ และหลีกเลี่ยงการสนทนาที่ไม่จำเป็นจริงๆ รถแท็กซี่ให้มีการเปิดหน้าต่างในช่วงที่ไม่มีผู้โดยสารหรือหลังผู้โดยสารลงอย่างน้อย 2 นาที จะเพียงพอหรือไม่)

4. ห้างสรรพสินค้า ศูนย์การค้า และร้านค้าภายในศูนย์การค้า กำลังจะกลับมาเปิดทำการ  ซึ่งผู้ให้บริการก็คงต้องจะมีมาตรการในการควบคุม (เช่น หน้ากาก จำนวนคน) อาจารย์เห็นว่ามีความเสี่ยงประเด็นไหนบ้างที่รัฐและผู้ประกอบการจะต้องเฝ้าระวังอย่างเข้มงวดหรือเป็นพิเศษ

5. กิจกรรมส่วนที่ถูกจัดเป็นกลุ่มสีแดงมีความเหมาะสมแล้วหรือไม่ จากความรู้ที่เรามีในขณะนี้ หรือมีอะไรบ้างที่อาจารย์เห็นว่าควรจะเพิ่มหรือลด หรือกำหนดให้ชัดขึ้น

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ ตอบคำถามข้อ 3,4,5 (และดูคำตอบข้อที่ 1 ของ ศ.วีระศักดิ์ ประกอบ):
ข้อเสนอเพื่อการควบคุมโรคในกิจกรรมต่างๆ ที่จะเปิดมากขึ้น เช่น ขนส่งมวลชน ห้างสรรพสินค้า ยังคงยึดหลักการควบคุมโรคทั่วไป สอดคล้องกับคำแนะนำของกรมควบคุมโรค (คร.) ซึ่งแนะนำให้ปรับการทำกิจกรรมหรือการทำงานใน 4 ด้าน ได้แก่
1) การรักษาระยะห่างระหว่างบุคคล  เช่น การทำงานจากบ้าน (work from home) หรือการเหลื่อมเวลาทำงาน
2) การออกแบบทางวิศวกรรม เช่น ออกแบบอุปกรณ์ของสถานประกอบการให้มีการกั้นให้คนอยู่ห่างกัน การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบระบายอากาศ
3) การปรับปรุงระบบงานและการใช้เทคโนโลยีในแต่ละธุรกิจเพื่อลดการสัมผัส ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อของทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ และ
4) การให้ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการใช้อุปกรณ์ป้องกันตัว (PPE) ที่เหมาะสม เช่น การสวมหน้ากากหรือเฟซชีลด์

ด้วยเหตุนี้ เราจึงมีความจำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องพัฒนานวัตกรรมของแต่ละธุรกิจหรือแต่ละสถานประกอบการ เพื่อปรับการทำงานให้สอดคล้องกับแนวทางการควบคุมโรคดังกล่าว และจำเป็นต้องปรับให้เหมาะกับบริบทของแต่องค์กรแต่ละธุรกิจ โดยมุ่งเน้นการปรับกระบวนการให้ลดความหนาแน่นของคน ลดการพูดคุย ลดระยะเวลา และลดการอยู่ในสถานที่อากาศปิดหรือระบายอากาศได้ไม่ดี

ส่วนกิจกรรมที่มีความเสี่ยงโดยธรรมชาติ ที่ไม่สามารถปรับการทำกิจกรรมใน 4 ด้านดังกล่าวได้ เช่น ผับ บาร์ สถานบันเทิงที่ไม่สามารถรักษาระยะห่างระหว่างบุคคลได้ ควรเลื่อนการเปิดออกไปก่อน

จะเห็นได้ว่าเราสามารถเปิดเมืองได้อย่างปลอดภัยมากขึ้น เมื่อประชาชนและผู้ประกอบการทุกระดับสามารถออกแบบวิถีชีวิตใหม่หรือความปกติใหม่ (“new normal”) ในชีวิตประจำวันของเราทุกคนได้  แม้ว่าการออกแบบกระบวนการของแต่ละธุรกิจหรือแต่ละองค์กรอาจจะไม่ใช่เรื่องง่าย โดยเฉพาะธุรกิจรากหญ้าหรือ SME ที่อาจจะไม่มีสมาคมวิชาชีพมาช่วยกำหนดมาตรฐานหรือช่วยออกแบบกระบวนการทำงานแบบใหม่ แต่ทุกวิชาชีพสามารถช่วยออกแบบมาตรการเพื่อปลดล็อกธุรกิจรากหญ้าได้ ตัวอย่างเช่น คำแนะนำที่ภาควิชาการและภาคประชาชนร่วมกับ สสส. ร่วมกันพัฒนาและเผยแพร่ออกมา และประชาชนทุกคนสามารถทำหน้าที่เป็น “ผู้คุมกฎ” ของวิถีชีวิตแบบปกติใหม่เหล่านี้ได้

(ดูและดาวน์โหลดคู่มือสู้โควิดในชีวิตจริง “มนุษย์โควิด ตอน เปิดเมืองให้ป(ล)อด” ของสสส.และภาคีเครือข่ายได้ที่ https://drive.google.com/open?id=1peOTDqlw_rvrReia8Vvkz3-3C1xTAE80
และสามารถติดตาม “คำแนะนำ 12 ประเภทกิจการ” ได้ที่แฟนเพจเฟซบุ๊ก https://www.facebook.com/thaidotcare/)

6. มาตรการห้ามออกจากบ้าน (Curfew) ควรคงไว้หรือลด/เลิก (รวมทั้งด้วยเหตุผลที่การลด/เลิกทำให้คนจำนวนหนึ่งมีความยืดหยุ่นในการเลือกเวลาเดินทางที่อาจลดความแออัดในที่ต่างๆ ลงได้บ้างด้วย)

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ และทีมวิจัย:
มาตรการห้ามออกจากบ้าน/เคหะสถาน (curfew) มีการใช้ในการควบคุมโรคในอดีตอยู่ไม่มาก มาตรการของไทยที่ห้ามในเวลาที่กำหนดไว้ตอนดึก มีเป้าหมายที่จะลดกิจกรรมเสี่ยงบางอย่าง เช่น การตั้งวงดื่มสุรา ที่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการระบาดของโรค  อย่างไรก็ตาม มาตรการนี้ที่ใช้อยู่มีข้อจำกัดอยู่พอสมควร เช่น คนจำนวนหนึ่งอาจไปตั้งวงสุราในเคหะสถานแทนได้  ในขณะเดียวกัน มาตรการนี้ก็มีส่วนที่กระทบการทำมาหาเลี้ยงชีพของคนและธุรกิจจำนวนหนึ่งที่ไม่ใช่ธุรกิจความเสี่ยงสูง

ข้อเสนอ: ถ้ายังจะคงมาตรการนี้เอาไว้ ก็ควรพิจารณาลดชั่วโมงลง เช่น เหลือ 23:00-03:00 น. เพราะถ้าเริ่มเลิกห้ามตอนตีสาม ก็คงไม่ค่อยมีใครที่จะออกจากบ้านตอนนั้นมาเพื่อตั้งวงสุราหรือทำกิจกรรมเสี่ยงอย่างอื่นเพิ่มในเวลาตีสาม แต่จะช่วยอำนวยความสะดวกให้คนที่ทำงานบางประเภทที่ต้องทำงานในช่วงเช้าตรู่ เช่น ตลาดสด  และการเลื่อนเวลาเริ่มออกไปเป็น 23:00 น. ก็จะช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นให้ธุรกิจและกับพนักงานในการเดินทางกลับบ้าน

7. ถ้าคลายล็อกรอบนี้แล้วสถานการณ์แย่ลง ควรมีหลักเกณฑ์หรือตัวชี้วัดที่สำคัญอะไรบ้าง  ที่ควรนำมาดูเป็นสัญญาณ (หรือ “circuit breaker”) ในการเพิ่มความเข้มงวดของมาตรการกลับขึ้นมาอีก (รวมถึงการเพิ่มความเข้มงวดเฉพาะจังหวัด ในกรณีที่แบ่งตามกลุ่มจังหวัดด้วย)

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ ตอบ:
การติดตามการระบาดในระดับพื้นที่อย่างต่อเนื่องเพื่อพิจารณายกเลิกการผ่อนคลายมาตรการควบคุมโรค (circuit breaker) หรือการพัฒนา “เกณฑ์ในการติดตามผลระดับพื้นที่เพื่อพิจารณาการกลับมาปิดเมืองอีกครั้ง” ควรพิจารณาจากข้อมูลอย่างน้อย 3 กลุ่ม ได้แก่

1. การติดตามสถานการณ์ด้านระบาดวิทยาที่เตือนให้เห็นสัญญาณของการระบาดระลอกใหม่ (warning signs) เช่น

  • จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่ที่รายงานในแต่ละจังหวัดที่เพิ่มขึ้นแบบทวีคูณอย่างต่อเนื่องภายในระยะหนึ่งสัปดาห์
  • จำนวนผู้ป่วยหนัก (ผู้ป่วยที่ต้องการ ICU) เพิ่มขึ้นจนถึงระดับที่บ่งชี้ว่ามีผู้ติดเชื้อที่แพร่เชื้อได้จำนวนมากที่อยู่ในชุมชนและอยู่นอกระบบการกักโรคหรือควบคุมโรค เช่น มีจำนวนผู้ป่วยหนักเท่ากับร้อยละ 50 ของจำนวนผู้ป่วยหนักในระลอกก่อน

2. การติดตามสถานการณ์ขีดความสามารถด้านการแพทย์ (healthcare capacity)

  • จำนวนผู้สัมผัสโรค (เช่น PUI) มีมากกว่าขีดความสามารถของระบบการกักโรคหรือควบคุมโรคในพื้นที่
  • จำนวนผู้ป่วยวิกฤตเพิ่มขึ้นมากกว่าจำนวน ICU ที่คงเหลือในพื้นที่

3. การติดตามการปรับพฤติกรรมของภาคธุรกิจ/ชุมชน/ประชาชน (compliance of physical distancing & personal hygiene behaviors)

นอกจากนั้น การติดตามการระบาดในระดับพื้นที่อย่างต่อเนื่อง ควรหลีกเลี่ยงการตีความจำนวนตัวเลขผู้ติดเชื้อว่า “ยิ่งน้อยยิ่งดี” แต่เพียงอย่างเดียว เพราะถึงแม้ว่าตามปกติแล้วจำนวนผู้ติดเชื้อที่มากมักจะเป็นสัญญาณที่ไม่ดี เช่น ในกรณีที่มีผู้ติดเชื้อเพิ่มที่เกิดจากการควบคุมโรคที่ไม่ดีในชุมชน แต่ก็มีสถานการณ์ที่การพบผู้ติดเชื้อมากยิ่งแสดงถึงความสำเร็จของกระบวนการควบคุมโรค หรือ “ยิ่งมากยิ่งดี” เช่น จำนวนผู้ติดเชื้อที่พบเพิ่มขึ้นจากการตรวจเชิงรุกในชุมชน หรือจำนวนผู้ติดเชื้อที่ตรวจพบในระบบการกักโรคภาครัฐ (ในกรณีที่มีจำนวนคนที่ต้องกักตัวไม่มากเกินกว่าศักยภาพปกติ ไม่แออัดจนเริ่มติดเชื้อกันภายในสถานกักตัว)

การจำแนกจำนวนผู้ติดเชื้อออกเป็น 2 ประเภทดังกล่าว จะช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถติดตามประเมินสถานการณ์ด้านระบาดวิทยาและวิเคราะห์สัญญาณของการระบาดระลอกใหม่ได้ถูกต้องและแม่นยำมากยิ่งขึ้น

8. กลุ่มผู้ติดเชื้อรายใหม่ในขณะนี้ ส่วนหนึ่งมาจากพื้นที่ภาคใต้ โดยเฉพาะกลุ่มแรงงานที่กลับจากการทำงานในประเทศเพื่อนบ้าน สถานการณ์ในขณะนี้คิดว่าหน่วยงานในพื้นที่สามารถรองรับได้แค่ไหน และส่วนกลางควรช่วยเหลืออะไรเพิ่ม และควรมีมาตรการหรือข้อควรระวังอะไรเป็นพิเศษสำหรับพื้นที่ชายแดนทั้งภาคใต้และภาคอื่นๆ ที่มักมีแรงงานต่างชาติข้ามมาทำงานในประเทศไทย

จากการสัมภาษณ์และบทความของ  ศ.ดร.นพ.วีระศักดิ์ จงสู่วิวัฒน์วงศ์ และการประมวลผลโดยทีมวิจัยจากข้อมูลผู้เดินทางกลับประเทศรายบุคคลที่ได้รับความอนุเคราะห์จากสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 12 จังหวัดสงขลา (สคร. 12):

ตั้งแต่วันที่ 18 เมษายน ถึง 10 พฤษภาคม 2563 รวม 23 วัน  มีคนไทยที่เดินทางมาจากมาเลเซีย 8,620 คน ซึ่งทุกคนต้องเข้าสู่สถานกักตัว (หรือสถานพยาบาลในกรณีที่มีไข้หรืออาการอื่น) เมื่อประมวลจากข้อมูลดิบจาก สคร. 12 (ซึ่งขาดข้อมูลบางส่วนจากจังหวัดสตูลในช่วงแรก) พบว่าในจำนวนผู้ผ่านแดนใน 22 วัน (ระหว่าง 18 เมษายน ถึง 9 พฤษภาคม 2563) รวม 7,384 คนนั้น มีถึงร้อยละ 30 หรือ 2,222 คนที่มีภูมิลำเนาอยู่นอกภาคใต้ (โดยร้อยละ 15 หรือครึ่งหนึ่งของคนกลุ่มนี้มีภูมิลำเนาอยู่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ)

ตามนโยบายของกระทวงมหาดไทย แต่ละตำบลต้องหาสถานที่รองรับสำหรับกักตัวคนในพื้นที่ หรือถ้าเป็นคนในจังหวัดอื่นในเขตภาคใต้ตอนล่าง ก็จะมีรถไปส่งต่อให้แต่ละจังหวัดกักตัวเอง  แต่ถ้าเป็นคนจากภาคอื่นผ่านด่านเข้ามา จังหวัดนั้นก็จะจัดสถานที่กักตัวให้ เช่น นราธิวาส จัดไว้ที่ค่าย อส. และสตูล จัดไว้ที่ อบจ. ซึ่งน่าจะเป็นภาระหนักในการหาสถานที่และการจัดการกับการกักตัวคนจำนวนมากขนาดนี้ (เฉลี่ยเข้ามาวันละ 375 คน ในช่วง 23 วัน ตั้งแต่ 18 เมษายน ถึง 10 พฤษภาคม 2563) และแต่ละคนต้องกักตัวอย่างน้อย 14 วัน  ซึ่งน่าจะเป็นภาระที่หนักอยู่ไม่น้อย  และถ้ามีคนที่ต้องกักตัวจำนวนมากเกินกว่าศักยภาพปกติแล้ว ก็อาจเกิดปัญหาความแออัดและเพิ่มโอกาสติดเชื้อภายในสถานกักตัว  ซึ่งที่ผ่านมา เราก็มีบทเรียนจากศูนย์กักตัวตรวจคนเข้าเมืองสำหรับชาวต่างด้าวที่เข้าเมืองโดยผิดกฎหมายที่ อ.สะเดา จ.สงขลา มาแล้ว (ถึงแม้จะเป็นสถานการณ์ที่ต่างออกไปจากการกักตัวคนไทยที่กลับประเทศก็ตาม)

นอกจากนี้ ในช่วงเทศกาลฮารีรายอที่กำลังจะมาถึงนี้ ปกติแล้วจะมีคนไทยมุสลิมเดินทางกลับบ้านเป็นจำนวนมาก  (ถึงแม้ว่าปีนี้น่าจะน้อยกว่าปีก่อนๆ แต่ก็น่าจะยังมากกว่าในช่วงปกติของปี และอาจมีความเสี่ยงในการหลบหนีเข้าเมืองเพิ่มขึ้นจากผู้ที่ต้องการกลับมาให้ทันฮารีรายอโดยไม่ต้องการถูกกักตัว 14 วันด้วย) ซึ่งในภาพรวมแล้ว ก็น่าจะมีส่วนอาจจะเพิ่มความกดดันให้กับสถานกักตัวในจังหวัดชายแดนที่น่าจะอยู่ในภาวะตึงตัวอยู่แล้วให้รุนแรงขึ้นไปอีก

อย่างไรก็ตาม เราควรใช้นโยบายอำนวยความสะดวกให้คนไทยที่ประสงค์จะกลับประเทศ (รวมทั้งพิจารณายกเว้นค่าปรับสำหรับคนไทยที่มาที่ด่านโดยไม่ผ่านกระบวนการที่ทางการกำหนด) เพื่อลดแรงจูงใจในการหันไปใช้วิธีหลบหนีเข้าเมือง ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการหลุดลอดไปจากกระบวนการควบคุมโรคที่ปัจจุบันเราทำได้ดีอยู่แล้ว

มาตรการหนึ่งที่รัฐน่าจะช่วยแก้ปัญหาความแออัดและความเสี่ยงที่จะไม่มีสถานกักตัวที่ได้มาตรฐานในจำนวนที่เพียงพอ ก็โดยการใช้เครื่องบินของกองทัพหรือเช่าเหมาลำเครื่องบินเพื่อนำส่งผู้ผ่านแดนที่มีภูมิลำเนาอยู่ในภาคอื่นไปเข้าสถานกักตัวของรัฐบาลในส่วนกลาง (ซึ่งในขณะนี้น่าจะมีความพร้อมและมีที่ว่างมากพอที่จะรับคนทั้งจาก กทม. (ที่เข้ามา 183 คนในช่วง 22 วัน) และคนจากจังหวัดอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่งด้วย)  และสำหรับจังหวัดอื่นที่มีสนามบินและมีคนเข้าประเทศที่ภูมิลำเนาอยู่ที่จังหวัดเหล่านั้นมากถึง 102-149 คนในช่วง 22 วัน) อันได้แก่ ขอนแก่น  นครราชสีมา เชียงราย และอุดรธานี (และอาจรวมเชียงใหม่ที่มีเข้ามา 93 คน)  รัฐบาลก็สามารถจัดเที่ยวบินตรงเพื่อนำผู้ผ่านแดนเหล่านั้นกลับไปกักตัวต่อในจังหวัดที่เป็นภูมิลำเนาของพวกเขาได้เช่นกัน ซึ่งมาตรการนี้ควรดำเนินการโดยเร็วที่สุดเท่าที่สถานกักตัวปลายทางมีความพร้อม

สำหรับจังหวัดชายแดนด้านอื่นของประเทศ (เช่น ตาก (แม่สอด) สระแก้ว ฯลฯ) ซึ่งแม้ว่าประเทศเพื่อนบ้านอาจจะยังไม่มีปัญหาการระบาดที่รุนแรงนั้น แต่การที่ประเทศไทยมีแรงงานต่างชาติจำนวนหลายล้านคนที่ปัจจุบันส่วนใหญ่ก็อยู่กันอย่างแออัดอยู่แล้ว  การเปิดด่านให้นำเข้าแรงงานเพิ่มในช่วงนี้น่าจะเพิ่มความเสี่ยงของการนำ “เชื้อเพลิง” เข้ามา ที่พร้อมจะปะทุขึ้นมาได้อย่างรวดเร็วเหมือนในสิงคโปร์ ที่ทำท่าเหมือนจะควบคุมโรคได้ แล้วกลับมาระบาดใหญ่จนถึงขณะนี้  ด้วยเหตุนี้ นอกจากประเทศไทยจะยังไม่ควรเปิดด่านรับแรงงานข้ามชาติในช่วงนี้แล้ว  ยังควรต้องเฝ้าระวังการหลบหนีเข้าเมืองของแรงงานข้ามชาติผ่านช่องทางธรรมชาติต่างๆ อย่างเคร่งครัดและจริงจังด้วย


[1] สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI)

[2] หน่วยระบาดวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ (ที่ปรึกษาของโครงการวิจัย)

[3] ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล (นักวิจัยร่วมในโครงการ)

[4] ข้อเสนอต่างๆ ในบทความนี้ เป็นข้อเสนอเชิงหลักการในเบื้องต้นเพื่อให้ทันต่อสถานการณ์  ซึ่งประกอบด้วยทั้งส่วนที่เป็นความเห็นเชิงวิชาการและผลการวิจัยเบื้องต้น  รายละเอียดและข้อเสนอในประเด็นต่างๆ ยังต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม เพื่อที่จะนำเสนอมาตรการที่เหมาะสมที่สุดต่อไป